持续EEG-SEP监测在重症脑损伤中的应用

时间:2018-06-21 编辑:mgm美高梅-官方网址医疗 浏览数:1294

前言

尽管在过去十年中发表的许多论文肯定了连续多模态监测在急性脑损伤(acute brian injury, ABI)的监测中的价值,但是人们对哪几种参数在监测中是最有用的仍然存在争议。 


哪些参数是最有用的?

神经重症监护室(NICU)的监测主要是通过神经生理检查来实现的。但是这种检查在被镇静或机械通气的病人中是不适用的。最常见的监测技术包括颅内压监测(ICP)、脑灌注压力(CPP)、颈静脉氧饱和度(CPP)和经颅多普勒。最近的监测方法包括直接脑血流动测量、脑微透析、脑组织氧合和脑近红外光谱。


这些方法都有重要的局限性,且其中一些新技术的实际应用价值并没有得到证实。NICU监测是临床神经生理学的一个重要的应用领域,也是术中监护的自然延伸。由于脑电图对低氧血症和缺血的敏感性,以及它在昏迷病人中检测非惊厥性发作的作用,其被普遍认可可作为ABI的监测工具。临床已很好地证实了脑电图在非惊厥性发作和癫痫状态中的诊断和治疗价值,以及在蛛网膜下腔出血(SAH)中发现缺血性并发症。但是关于原始脑电图和定量脑电图(QEEG)在监测临床状态和预测ABI预后的作用并没有得到很多的验证。考虑到脑电图的局限性,因此把EEG(electroencephalogram, EEG)和SEP(somatosensory evoked potentials, SEP)结合起来或许可以给大家带来更多的临床价值。SEP用于连续监测的基本原理来自于其在手术室中一直被用来检测颈动脉手术中的局部缺血以及在床上和缺血昏迷的早期预后的作用。


在多模态监测中把两种技术结合起来,可以克服单独使用某个技术的缺点,在检测继发性脑损伤时获得更高的精确度。 因此SEP的稳定性可以补偿和结合EEG的变异性以及对镇静的高敏感度,更好通过EEG-SEP的变化来鉴别急性脑损伤或渐进性神经系统高危病人。令人惊讶的是,据大家所知,只有加拿大的莫尔顿组和Konasievictz研究了持续SEP监测在ABI中作用。


在最近的一篇论文中,大家论述了连续神经生理监测(EEG-SEP)在NICU中的可行性。

论文讨论

? 神经生理测试在脑功能退化中的检测能力;

? 神经生理变化和ICP的变化之间的时间关系;

? 关于临床病程的神经生理学与ICP趋势之间的比较。


方法

研究中对68名病人(头部外伤和颅内出血,格拉斯哥昏迷评分(GCS)<9)进行了EEG-SEP相结合的连续监测和颅内压监测(intracranial pressure monitoring ,ICP)。


结果

根据GCS评分和CT扫描结果,有55名病人被认为是“稳定的”或正在改善。在这组病人中,SEP没有显示出显著的变化。而另外13名病人则显示出神经功能恶化,且都有皮层SEP的显著变化(振幅减少大于50%直到完全消失)。SEP恶化先于ICP增加的病人占全部被试的30%,SEP的恶化和ICP的增加同时发生的病人占全部被试的38%,SEP的恶化在ICP的增加之后的病人占全部被试的23%。进一步分析SEP和ICP与临床病程的关系发现,所有(除了一个)ICP少于20 mmHg 的病人都是临床表现稳定的,但是ICP超过40 mmHg的3名病人全部死亡。在26名ICP介于20-40 mmHg的病人中,有17个临床表现稳定,9个显示临床和神经生理恶化。


因此在ICP值为20-40 mmHg范围内,ICP几乎对临床恶化没有预测价值,更确切地说,SEP的变化更能识别大脑功能退化。因此,SEP相对ICP在监测脑功能恶化方面有两大优势:一个是SEP的变化早于ICP的增加,另外一个则是SEP可以作为一种辅助手段来说明ICP的趋势。SEP和EEG结合使用非常重要:大约60%的病人都被深度麻醉了,因为他们的病情相对对麻醉剂不敏感,而当EEG几乎没有使用价值时,只有SEP才允许大家监测脑损伤的变化。


结论

大家观察到3%的非惊厥性癫痫状态与18%的神经功能恶化。如果神经生理监测的目的是“检测和保护”,那么大家不应该只局限于检测癫痫,而是应该能够识别大脑功能的恶化。因此,大家建议将脑电图与SEP结合起来使用。


参考文献:

A. Amantinia,?, S. Fossi a, A. Grippoa,d, P. Innocentib, A. Amadorib,L. Bucciardinib, C. Cossua, C. Nardinia, S. Scarpelli a, V. Romac, F. Pintoa. Continuous EEG-SEP monitoring in severe brain injury. Neurophysiologie Clinique/Clinical Neurophysiology (2009) 39, 85—93.


意大利EB Neuro企业的Nemus2+脑功能监测系统具有针对ICU监测设计的硬件和专用App,针对性强,可轻松实现ICU内脑功能监测。是目前唯一一款可以同时监测脑电和体感诱发的脑功能监护产品。EEG和SEP结合使用的临床价值主要在于:

1、EEG对癫痫、大脑代谢异常、缺血、缺氧较为敏感,但EEG主要反映皮质神经元功能状态,不能确切地反映脑干功能,易受麻醉或镇静药物的影响;

2、SEP能反映皮质和皮质下的感觉传导通路的完整性及其功能,并具有恒定的形式,很少受意识状态及镇静药物影响,在提供一个完整的预后指标和随后的神经功能预测中的作用越来越重要;

3、EEG联合SEP检查能早期为昏迷患者全面评估脑功能状态提供有效信息,对治疗方案的确定和预后评价有引导意义。


Nemus2+脑功能监测系统





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